Aansluitovereenkomst Buurt Fier

Aanhef

Dhr.Mw.Anders

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Straatnaam

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Telefoonnummer

E-mailadres

Herhaal e-mailadres

IBAN/Rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Wat is ongeveer jouw jaarlijkse gasverbruik? (in m3 aardgas, afgerond op hele getallen)

Je gasverbruik kun je makkelijk inzien via je energieleverancier. Als je niet kunt vinden wat je jaarlijkse gasverbruik is mag je 1100 invoeren. Dit is ongeveer het gemiddelde gasverbruik in Selwerd-Zuid.

Ik kies voor de volgende aansluitmethode: Optie A - Afleverset benedenOptie B - Afleverset zolderOptie C - Gesplitste afleverset

Ik ga akkoord met de automatische incasso. Indien niet akkoord en er gekozen wordt voor een factuur per post zullen hiervoor administratiekosten á EUR 3,50 voor in rekening worden gebracht.

Ik wil brieven en facturen op dit e-mailadres ontvangen

Ik heb de aansluitovereenkomst en bijlagen gelezen en ga hiermee akkoord.

Ik heb mijn gegevens naar waarheid ingevuld en gecontroleerd

Meest gezocht

Aansluitovereenkomst Buurt Fier